Edición Enero – Febrero 2013

Reanimación Cardio-Pulmonar Básica en el Niño. Nuevos conceptos, 1ª. Parte

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ForoPediatricoEneFeb2013Reanimacion

Dr. Remigio Antonio Véliz Pintos*
ILCOR Pediatric Task Force member

La Asociación Americana del Corazón (AHA), a través de los trabajos del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), detectó para el año 1993 que la mortalidad por paro cardiaco seguía aumentando a pesar de los cursos y del conocimiento del sistema de reanimación cardiopulmonar que ya se había diseminado, esto en especial en pacientes atendidos fuera del hospital y en particular en pacientes de trauma. Este incremento en la mortalidad se debió en parte a que se hicieron estudios más específicos sobre la evolución final del paro cardiaco que incluyeron el alta hospitalaria en pacientes atendidos por fibrilación ventricular (FV) fuera del hospital. (1,2)

El hallazgo sin embargo, fué real, ya que, independientemente de la detección más acuciosa de 35 a 40% de sobrevida a que se había logrado llegar después del desarrollo de las maniobras de reanimación, ésta había disminuido a 20%. (3)

La muerte en pacientes con paro cardiaco no terminales y potencialmente reversibles seguía siendo muy alta a pesar del desarrollo y el uso del desfibrilador externo automático (DEA) para el manejo temprano de la fibrilación ventricular.

En EUA la cifra para todas las edades con paro cardiaco fuera del hospital y muerte súbita era, en esa fecha, de 350 000 personas por año (4).

Debido a estos datos alarmantes las instituciones se dieron a la tarea de llevar a cabo trabajos de investigación para analizar los motivos de este fenómeno. Uno de los primeros aspectos que encontraron fue que la sobrevida aumentaba de manera importante si la reanimación cardiopulmonar básica (RCP) se iniciaba de inmediato en pacientes con paro presenciado. (4)

Con este dato encontrado a través de distintos estudios decidieron que la RCP bien administrada y oportuna seguía siendo una herramienta valiosa que podía salvar vidas o evitar muertes inútiles. (3,5)

En un estudio español prospectivo multi-céntrico de 18 meses de duración analizó específicamente los resultados de la reanimación cardiopulmonar en 283 niños, tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario, la supervivencia al año después del paro respiratorio fue del 70%, y la de aquéllos con paro cardiaco del 21,1%.

Los niños que tuvieron paro cardiaco extra hospitalario, el 14,1% sobrevivió mientras que los que lo presentaron en TIP 30.2% sobrevivió y de ellos al año el 87% tienen buen estado neurológico. (6) Con todos estos hallazgos la AHA, en el soporte Vital Básico (SVB/BLS) o reanimación básica, decidieron ciertas modificaciones: el primer cambio es que se aumenta el número de compresiones torácicas para personal lego y personal de salud; con un solo rescatador se hacen uniformes para todas las edades, menos el Recién Nacido inmediato (30 compresiones con 2 ventilaciones por 5 ocasiones), y luego idealmente se intercambian los rescatadores.

La frecuencia de las compresiones deberá ser mínimo de 100/min. Puesto que se dan ciclos de 30 compresiones por 2 ventilaciones, cada 30 compresiones se deben dar en 18 segs para que la cadencia sea “por lo menos” de 100/min y el total de 5 ciclos debe durar 2 min. (7,8)

La profundidad de las compresiones cambia y debe ser de 5 cm o un tercio del diámetro del tórax en niños y 4 cm en lactantes.

Se deben minimizar las interrupciones, que deben ser sólo para dar ventilaciones o una descarga del desfibrilador, en menos de 10 segs.

Estudios recientes, sin embargo, sugieren que los tiempos que utiliza el rescatador para dar ventilaciones es más largo que los 10 segs. Sugeridos por lo que habitualmente es necesario poner atención a las interrupciones para dar ventilaciones. (9,10)

Uno de los más importantes cambios que se establecen, en las nuevas destrezas de reanimación, está en relación a la secuencia de Reanimación cardiopulmonar de A-B-C que marcaba la secuencia de: “A” para Vía Aérea, “B” para Ventilación/respiración y “C” para Circulación; ahora se establece como C-A-B. Circulación, Vía Aérea y Ventilación.

No hay trabajos en niños que establezca el cambio de iniciar con compresiones después de saber que el niño no responde y no respira o solo boquea, pero tiene su fundamento en varios aspectos:

  • El primero es extrapolado de los adultos en los que la mayoría de las veces el paro cardíaco se presenta con ritmo inicial de fibrilación ventricular que se presenta súbitamente y en ellos es más importante las compresiones torácicas que las ventilaciones (11). A los adultos en estas condiciones les va mejor con compresiones torácicas incluso si se dan solas cuando se inician lo antes posible. Por ello iniciar con compresiones fue una buena idea en los adultos, ya que se disminuye el tiempo de inicio de las compresiones.
  • Extrapolada a los niños debemos considerar que dar las ventilaciones inicialmente implicaba la siguiente secuencia: estimular a la víctima, pedir ayuda, abrir la vía aérea, ver sentir y escuchar por 10 segundos si respiraba, si no respiraba se daban dos ventilaciones con la boca a boca, después, tocar el pulso en menos de 10 segundos y si no tenía pulso iniciar compresiones torácicas. Con ello las compresiones torácicas se retrasaban hasta más de 30 segundos.
  • Si consideramos que las ventilaciones dan cierta cantidad de oxígeno a los pulmones, pero la sangre durante las ventilaciones aún no llega a los órganos en especial corazón y cerebro se estaba dilatando esos 30 segundos en llevar sangre a los órganos vitales. Por ello es que a pesar de que en los niños la causa más frecuente de paro está acompañada de hipoxia asfixia, iniciar con compresiones tiene la ventaja de que lleva el oxígeno existente en la sangre más rápido a los órganos, y si se trata de un solo rescatador se tarda 18 segundos, lo que tarda en dar 30 compresiones para dar la primera ventilación; de manera que es mejor iniciar con compresiones en los niños. Si son dos rescatadores la tardanza es de 9 segundos para 15 compresiones
  • La combinación de compresiones y ventilaciones en niños se demostró en un reciente trabajo en el que se establece que a los niños no se les puede dar compresiones únicamente (12)
  • Pero no se sabe si es mejor iniciar con compresiones desde el punto de vista de un trabajo clínico que se haya realizado aún, por ello es que en la Unión Europea continúan tardándose más de 30 segundos en iniciar compresiones torácicas. (13)
  • La recomendación de AHA para la secuencia de C-A-B queda de la siguiente forma para el personal de salud: dentro y fuera del hospital si esta solo.
  • Se basa en primer lugar en la secuencia después de la impresión inicial es: Evaluar, Identificar e Intervenir (Fig. 1) La Evaluación como se verá en el capítulo de evaluación avanzada será evaluación primaria, Evaluación secundaria y Exámenes diagnósticos.
  • Asegúrese que el área este sin riesgos
  • Estimule al paciente en los hombros y gritándole si es niño o en la planta de los pies en lactantes; si sabe su nombre dígalo fuete o grite “niño, niño (o Bebé) estas bien?” en menos de 10 segundos vea desde lejos si hay: (fig. 2)
  • Signos de vida; se mueve, se queja, respira o tose (clase IIb LOE C)
  • Si tiene respuesta, aunque sea leve, vaya a llamar para pedir ayuda al teléfono si es en la calle o al código, u otros compañeros si es en el hospital, el carro rojo y el monitor desfibrilador o el DEA.
  • Si no responde, vea en menos 10 segundos si hay respiración si no respira o solo boquea (respiración agónica) establece el diagnóstico de niño grave en paro respiratorio (Figura 3)
  • Pida ayuda gritando a alguien señalándolo, identificándolo y diciéndole (la nemotecnia SIAR) “S” “Señalo” “Ud. de camisa de color, “I” Tengo un niño Inconsciente, llame a una “A” Ambulancia al teléfono 066 (en la Calle) o active el código (en el hospital) el número del código en el Hospital, y “R” Regrese y traiga el DEA (como nemotecnia SIAR) inmediatamente después: “ (esta nemotecnia no es recomendación de AHA)” (Figura 4)
  • Toque el pulso carotideo en niños o braquial en lactantes en menos de 10 segs. (Figura 5)
  • Si no siente el pulso en ese tiempo no lo dude no se retrase en buscarlo “NO TIENE PULSO” lo que establece AHA es que se “de-enfatiza la importancia de sentir el pulso” sin que el profesional de salud deje de buscarlo, pero no más de 10 segundos (14).
  • El diagnóstico que se identifica en ese momento, si no se toca pulso, es Paro cardiaco y tuvo una duración de 10 segundos.
  • La identificación de paro respiratorio marca que 10 segundos después de ello se inicien las compresiones torácicas y ese es el tiempo que lleva verificar si hay pulso, si no se siente de inmediato se inician las compresiones torácicas (Figura 6)
  • Después de 10 segundos desde que se determina que la víctima no respira ni responde este es el inicio de la Reanimación con la “C” de “C,A,B”
  • Si el rescatador esta solo aplicará 30 compresiones seguidas de dos ventilaciones y lo repetirá por 5 ocasiones. (Figura 7)
  • Esta acción se hace abriendo rápidamente la vía Aérea “A” y dando dos ventilaciones “B” con la boca abarcando la boca y nariz del lactante o la boca del escolar (Fig. 8 y 9)
  • Si no está solo se aplicaran 15 compresiones y el otro rescatador dará dos ventilaciones con bolsa de reanimación y mascarilla alternando con las compresiones y se repiten 10 veces esta secuencia; (Fig. 10,11)
  • En ambos casos el tiempo debe ser de 2 minutos.
  • En el momento que llegue el segundo rescatador con un desfibrilador se inicia trabajo en equipo.

*ILCOR Pediatric Task Force Member