Edición Noviembre – Diciembre 2012

Actualización sobre la Influenza para la temporada invernal

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ForoPediatricoNovDic2012Influenza

Manifestaciones Clínicas

La gripe suele comenzar con la aparición repentina de fiebre, a menudo acompañada de escalofríos o temblores, dolor de cabeza, malestar general, mialgias difusas y tos no productiva.

Posteriormente, aparecen síntomas respiratorios que incluyen dolor de garganta, congestión nasal, rinitis, y tos que van aumentando. Otros síntomas aunque menos frecuentes incluyen hiperemia conjuntival, dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. En algunos niños, la gripe puede presentarse como una infección del tracto respiratorio superior o como una enfermedad febril con pocos síntomas de las vías respiratorias.

La gripe es una causa importante de otitis media. Miositis aguda (negativa a caminar) también se ha descrito. En los bebés, la influenza puede producir un cuadro similar a la sepsis y en ocasiones puede causar laringotraqueítis, bronquiolitis o neumonía. Aunque la gran mayoría de los niños con influenza se recuperan completamente después de 3 a 7 días, los niños previamente sanos pueden tener síntomas graves y complicaciones.

Otras complicaciones aunque más raras también se han reportado, como convulsiones febriles por encefalopatía grave y encefalitis con estado epiléptico, el síndrome de Reye (niños con gripe o sospecha de gripe no deben tomar aspirina), y la miocarditis.

Etiología

Los virus de influenza son ortomixovirus de 3 géneros o tipos (A, B, y C). La enfermedad epidémica es causada por los virus de la influenza A y B. El virus tipo C causa enfermedad esporádica leve en niños y no se incluye en las vacunas antigripales. El tipo o subtipo de virus puede tener un efecto en el número de hospitalizaciones y muertes en esa temporada. Por ejemplo, la temporada de influenza A (H3N2) tuvo tasas de mortalidad 2.7 veces mayor en promedio que otras temporadas. En el 2009 la gripe pandémica A (H1N1) resultó en casi 4 veces más muertes de niños que otras pandemias.

Los virus de influenza A se subclasifican en subtipos por dos antígenos de superficie 2, la hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). Ejemplos de estos incluyen H1N1, H1N2 y H3N2. El cambio antigénico se produce sólo con virus de influenza A y puede conducir a pandemias si la nueva cepa puede infectar humanos y transmitirse eficientemente de persona a persona de manera sostenida en el caso de poca o ninguna inmunidad prexistente.

Epidemiología

La influenza se transmite de persona a persona, principalmente a través de gotitas respiratorias creadas por la tos o los estornudos, pero también con el contacto con gotitas que contaminan superficies. Durante los brotes de influenza de la comunidad, la mayor incidencia se produce entre los niños en edad escolar. La propagación secundaria para adultos y otros niños dentro de una familia es común.La gravedad y la incidencia de la enfermedad dependerá, en parte, sobre la inmunidad desarrollada como resultado de la experiencia previa (por enfermedad natural) o inmunización contra la gripe reciente con la cepa circulante o una cepa relacionada. En climas templados, las epidemias estacionales suelen ocurrir durante los meses de invierno. Brotes comunitarios pueden durar de 4 a 8 semanas o más. La gripe es muy contagiosa, sobre todo entre las instituciones con poblaciones semicerradas, en lugares cerrados como las aulas escolares. Los pacientes son contagiosos durante las 24 horas antes del inicio de los síntomas.

El pico de excreción viral por las secreciones ocurre durante los 3 primeros días de la enfermedad y dura hasta 7 días, pero puede ser prolongada en niños pequeños y pacientes inmunodeficientes. La incidencia en los niños sanos en general es de 10% a 40% cada año, pero las tasas de enfermedad tan bajas como 3% también han sido reportados. Decenas de miles de niños visitan las clínicas y departamentos de emergencia a causa de la influenza cada temporada. El período de incubación generalmente es de 1 a 4 días, con una media de 2 días.

Pruebas de Diagnóstico

Las muestras para cultivo viral o pruebas de diagnóstico de inmunofluorescencia o rápida se deben obtener, si es posible, durante las primeras 72 horas de la enfermedad, ya que la cantidad de virus disminuye rápidamente a medida que la enfermedad progresa más allá de ese punto.

Tinción con inmunofluorescencia directa (DFA) o indirecta (IFA) para la detección de antígenos de influenza A y B en muestras nasofaríngeas o nasal están disponibles en la mayoría de los laboratorios en los hospitales y pueden dar resultados en 3 a 4 horas. Los resultados deben ser interpretados en el contexto de los resultados clínicos y la actividad de la influenza de la comunidad local. Resultados falsos positivos son más probables de ocurrir durante los períodos de baja actividad de influenza, los resultados falsos negativos son más probables de ocurrir durante los períodos de máxima actividad de influenza. El diagnóstico serológico se puede establecer a posteriori por un aumento de cuatro veces o mayor del título de anticuerpos en muestras de suero obtenidas durante las fases aguda y de convalecencia de la enfermedad, sin embargo, estas pruebas serológicas rara vez son útiles en el tratamiento del paciente, porque se requieren de 10 a 14 días. Transcriptasa reacción-inversa en cadena de la polimerasa (RT-PCR) y cultivo viral de muestras de las vías respiratorias pueden estar disponibles en algunas instituciones. y se recomiendan como las pruebas de elección.

Pruebas de diagnóstico rápido: para la identificación de antígenos de influenza A y B en muestras de las vías respiratorias están disponibles comercialmente, aunque su sensibilidad (44% -97%) y especificidad (76%% -100) en comparación con el cultivo viral son variables y difieren por prueba y espécimen. Además, muchas de las pruebas rápidas de antígenos de diagnóstico no pueden distinguir entre los subtipos de influenza, una característica que puede ser crítica durante las estaciones con las cepas que difieren en su sensibilidad a los antivirales y/o virulencia relativa.

Tratamiento

Los virus de influenza, incluyendo 2 subtipos (H1N1 y H3N2) y virus de influenza B circulan en todo el mundo, pero la prevalencia de cada uno puede variar entre las comunidades y dentro de una sola comunidad en el transcurso de una temporada de influenza. Dos clases de medicamentos antivirales actualmente disponibles para el tratamiento o la profilaxis de las infecciones de gripe: los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) y los adamantanos (amantadina y rimantadina).

La terapia para la infección por el virus de la gripe se debe ofrecer a todos los niños con influenza presunta o enfermedad grave, complicada o progresiva, independientemente del estado de vacunación de influenza y para la infección por influenza de cualquier gravedad en los niños con una condición que los pone en mayor riesgo. El tratamiento debe ser considerado para cualquier niño con infección por influenza para quien se siente una disminución en la duración de los síntomas clínicos que se justifica por el médico, si el tratamiento puede ser iniciado dentro de las 48 horas de la aparición de la enfermedad. Los niños con influenza severa deben ser evaluados cuidadosamente por posible co-infección con patógenos bacterianos (por ejemplo, el S aureus) que pueden requerir terapia antimicrobiana.

Si la terapia no debe demorarse a la espera de un resultado influenza prueba definitiva, porque beneficio es mayor cuando el tratamiento se inicia dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas. El tratamiento se suspenderá aproximadamente 24 a 48 horas después de que los síntomas desaparezcan. La duración del tratamiento estudiado fue de 5 días.

Los efectos adversos más comunes del oseltamivir son náuseas y vómitos, para el Zanamivir se ha asociado con broncoespasmo en algunas personas y no se recomienda su uso en pacientes con enfermedad respiratoria subyacente. Tanto la amantadina y la rimantadina, pueden causar agitación, que se resuelve con suspender la droga. Un aumento de la incidencia de convulsiones se ha descrito en niños con epilepsia que reciben amantadina y, en menor medida, rimantadina. Debido a una menor incidencia de eventos adversos, rimantadina generalmente se prefiere sobre la amantadina tanto para la profilaxis y el tratamiento.

El control de la fiebre con paracetamol u otros agentes antipiréticos apropiados puede ser importante en los niños pequeños, ya que la fiebre y otros síntomas de la gripe pueden agravar las afecciones crónicas subyacentes. Los niños y adolescentes con gripe no deben recibir aspirina ni productos que contengan salicilatos debido al riesgo potencial de desarrollar el síndrome de Reye.

Medidas de control

Vacuna contra la influenza. Vacuna trivalente inactivada (TIV) y la vacuna viva atenuada influenza (LAIV) son vacunas multivalentes que contienen tres cepas de virus (uno de cada uno: A [H3N2], A [H1N1], y B). Vacuna cuadrivalente contra la influenza (s) se espera que esté disponible para la temporada de influenza 2013-2014.

Bibliografía

American Academy of Pediatrics. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Pickering LK, ed. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012

Dr Enrique Udaeta Mora

Pediatra Neonatólogo
Asesor de Neonatología Hospital Infantil de México.
Tel. 52 76 44 21
enriqueudaeta@hotmail.com